КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ
Определение:
Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем
Клиническая классификация
I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы:
• менингококконосительство;
• острый назофарингит.
Генерализованные формы:
• менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» — 90% летальных исходов, хроническая);
• менингит;
• менингоэнцефалит;
• смешанная форма (менингит и менингококкемия).
Редкие формы менингококковой инфекции:
• эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.
II. По выраженности клинических проявлений:
• клинически выраженная (типичная);
• субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).
III. По тяжести:
• легкая; 4
• среднетяжелая;
• тяжелая;
• крайне тяжелая.
IV. По течению заболевания:
• молниеносное;
• острое;
• затяжное;
• хроническое.
VII. По наличию и отсутствию осложнений :
• неосложненная
• осложненная:
инфекционно-токсический шок;
 ДВС-синдром;
острый отек и набухание головного мозга;
острая почечная недостаточность.
Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации: не проводится. Показания для экстренной госпитализации:
• по клиническим показаниям: генерализованные формы.
• по эпидемиологическим показаниям: локализованные формы.
— острый назофарингит – лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
— менингококконосители – в период эпидемиологического неблагополучия.
Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ:
Клинические:
• уровень комы ≤13 баллов по шкале Глазго;
• признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);
• инфекционно-токсический шок;
• прогрессирующий геморрагический синдром;
• признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.
Лабораторные:
• ацидоз (метаболический или респираторный);
• гипоксемия;
• прогрессирующая тромбоцитопения;
• изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
• значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
• гипонатриемия, гипокалиемия.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:
• общий анализ крови;
• бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови — калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);
• коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);
• спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
• бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);
• серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;
• бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);
• измерение суточного диуреза (по показаниям)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• посев крови на стерильность (по показаниям);
• определение группы крови (по показаниям);
• определение резус-принадлежности (по показаниям);
• анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям);
• рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);
• рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию);
• ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
• МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге);
• КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);
• ЭЭГ (по показаниям).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
• сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;
• физикальное обследование (обязательно – определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи – ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).
Жалобы:
Менингококковый назофарингит:
•заложенность носа;
• сухость и першение в горле;
• повышение температуры тела до 38,5°С;
• головная боль;
• разбитость;
• головокружение.
Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):
• головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками);
• повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом;
• повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;
• гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);
•заторможенность;
• нарушение сна.
Эпидемиологический анамнез:
• контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;
• контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;
• частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);
• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
Менингококковый менингит:
• триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота;
• положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);
• нарушение сознания (при развитии отека мозга);
• снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).
Менингококковый менингоэнцефалит:
• лихорадка с ознобом;
• нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации); • судороги;
• положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;
• поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;
• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).
• лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно- токсического шока);
• выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение);
• геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;
• бледность кожных покровов, акроцианоз;
• кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;
• другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);
• сонливость, нарушение сознания;
• снижение АД более 50%, тахикардия

Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;
• Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;
• Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);
Парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии
(без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется выше 38°С);
• Полоскание ротоглотки растворами антисептиков
Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией монотерапия одно нижеследующих препаратов
• Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;
• Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;
• Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.
Примечание: * Не рекомендуется в периоде беременности и лактации. ** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям
Перечень основных медикаментов: Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:
• Хлорамфеникол — таблетки 250 мг, 500 мг;
• Амоксициллин – таблетки, 250 мг;
• Ципрофлоксацин – таблетки по 250 мг, 500 мг;
• Рифампицин — капсулы 300 мг.
Перечень дополнительных медикаментов:
• Парацетамол — таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне  Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
• Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь
• Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь
• Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).

Лечение менингококкового менингита: Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней): Лечение менингита без менингококкемии:
• Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;
• Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД – А)
• Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза — 18 граммов. (УД – А)
При непереносимости β-лактамных антибиотиков:
• Ципрофлоксацин 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД – А)
Резервные препараты при отсутствии эффекта:
• Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). (УД – В)
Лечение менингита в сочетании с менингококкемией (без ИТШ): Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней):
• Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней
• с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше).

CategoryНовости

© 2017 - Maqsat МеД